皮膚科の算定について解説【皮膚科専攻医・医療事務必見!】

 皮膚科を専攻すると、外来診療は避けられません。
 医療事務のかたも、皮膚科の外来は検査や処置の種類が多くてややこしいですよね。

 そこで困るのが、コストの問題です。

  • そもそもコストって何?算定って何?
  • どうやって費用は決まるの?
  • レセプト病名ってなに?
  • コストがとれるものってどんなのがあるの?
  • どれくらいのコストをとれるの?

 といった疑問をお持ちのかたへ!

この記事では、皮膚科診療での

  • 診察料
  • 管理料(皮膚科特定疾患指導管理料や特定薬剤治療管理料など)
  • 検査料(ダーモスコピー、皮膚科の顕微鏡検査、パッチテストなど)
  • 処置料(レーザー治療や紫外線治療など)
  • 手術(ケガの縫合、膿瘍の切開、できものの除去など)

 の算定についてまとめています。

 そのほかの算定上の注意として以下の項目があります。

患者さんの病気ごとの保険算定も以下でまとめています

診療報酬の仕組み

診療報酬の仕組み

 保険診療でいただく費用は、「患者さんの自己負担」と「保険者からの診療報酬」に分かれます。

 診療報酬が支払われる流れを簡略化すると次の図のようになります。

  1. 患者さんが窓口で自己負担分(1-3割)を支払うと、
  2. 医療機関は、審査機関に、項目別のお伺いを立てます。
  3. 審査機関は、病名などから、それが妥当か判断し、
  4. 妥当な分が保険組合から医療機関に診療報酬として支払われます。

 2.の項目がコストをとる専攻医や医療事務のお仕事ですね。

 3.で認められない分を、「査定」と呼び、請求をしたのに、診療報酬が支払われない項目です。

 医療機関を適切に運営するには、「査定」をなるべく減らすようなコスト請求が求められます。

レセプト病名ってなに?

レセプト病名ってなに?

 医療機関がおこなった項目をもとに、審査機関にお伺いを立てて残金が支払われるかの判断がされるということはさきほど説明しましたね。

 審査機関の判断の手掛かりとなるのが「レセプト病名」です。

 医療機関から請求されたものが、その病名で行われる診療として妥当かどうか判断されます。

 審査は、地域の医師会の医師などによってなされます。個々人の判断が入るので地域ごとにルールが異なる場合があります。

 ですので、検査、処置、手術、処方、管理料いずれを算定する場合にも「レセプト病名」が必要になりますし、審査機関に算定を認めてもらうための大切な項目です。

 算定をおこなう各項目について、病名を入力するのは保険診療では必須事項です。

診療報酬と保険点数

算定項目と点数

 では、さっそく、算定項目と点数をみていきます。

 点数とは、保険点数のことで、

1点=10円

 で費用が支払われます。(3割負担なら、3円が患者負担、7円が診療報酬です。)

 保険点数は2年ごとの診療報酬改定で見直され、次のような書籍が発行されています。

 厚生労働省からの通知や留意事項など算定上の注意事項を含めとても参考になります。「皮膚科以外も全部気になる!」という場合には上記の書籍を参考にするのがよいと思います。

 ただ、「ちょっと高いし、書籍を買うまではなあ、皮膚科の保険算定だけに気になるなあ」というかたは、おもに皮膚科の診療報酬についてですが、当ウェブサイトでまとめていますので是非参考になさってください。

皮膚科の算定項目【診察・処方・検査・処置・手術・指導管理料】

皮膚科の算定項目【診察・処方・検査・処置・手術・指導管理料】

 皮膚科の算定項目は、「診察・処方・検査・処置・手術・指導管理料」に分かれます。

 以下の記事では項目の一覧と点数についてまとめていて、リンク先で詳細を解説しています。

診察料

診察料 点数
()内はオンライン診療
初診料 291点(253点)
再診料(クリニックや200床未満の病院の再診) 75点(75点)
外来診療料(200床以上の病院の再診) 76点(75点)

【複数の診療科がある医療機関の診察料】
同日2つ目の科の初診料:146点
同日3つ目以降の科の初診料:算定なし

同日2つ目以降の科の再診料:算定なし
同日2つ目の科の科の外来診療料:38点
同日3つ目以降の科の外来診療料:算定なし

加算 ()内は再診時
乳幼児加算(乳幼児6歳未満) 75点(38点)
時間外加算(午後6時から午前8時) 85点(65点)
休日加算 250点(190点)
深夜加算(午後10時から午前6時) 480点(420点)

 大切なのは、初診と再診の区別です。

  ・診療継続中の患者に、新規の他の疾患で初診を行った場合には、初診料は算定できない

  ・最後に受診して1カ月以上経過した後に受診した際には同じ病名でも初診として扱う。

 最後に受診してから1カ月たっていれば、仕組み上は初診を算定できる、というわけです。

 もちろん、初診と再診の区別は、最終的にどのような保険請求をするかにかかっています。病院によっては3カ月空いた場合にはじめて初診算定する場合もあります。

 実務上は、病院の方針にあわせて請求をおこなうのが良いと思います。

処方箋料

処方箋料60点

   ・抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬、抗精神病薬のいずれかを 3 種類以上処方している場合
   ・7種類以上の内服薬を処方している場合

  それぞれ20点、32点となるので注意が必要です。

皮膚科の管理料

 皮膚科でコストをとる可能性がある管理料のリストです。

 これだけでは、「どんなときにどの項目を算定するのか」はわからないので、状況別に算定する項目について解説する記事を書く予定です。

 皮膚科の特定薬剤治療管理料【ネオーラル内服時の算定】
 難病外来指導管理料の算定【難病でも算定には条件があります】
 皮膚科特定疾患指導管理料とは?【皮膚科の指導管理料の算定】
 皮膚科の在宅自己注射指導管理料【加算についても解説】
 他科入院中の皮膚科の保険算定【DPC包括でも算定できるコスト】

皮膚科の管理料()内はオンライン診療時点数
B001 2 特定薬剤治療管理料
 イ 特定薬剤治療管理料1
470点
B001 7 難病外来指導管理料270点(235点)
B001 8 皮膚科特定疾患指導管理料
 イ 皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅰ)
 ロ 皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅱ)

250点(218点)
100点(87点)
B001 13 在宅療養指導料170点
B001 22 がん性疼痛緩和指導管理料200点
B 001 36 下肢創傷処置管理料500点
C101 在宅自己注射指導管理料
 イ 月27回以下の場合
650点(566点)

皮膚科の検査

 皮膚科でコストをとる可能性がある検査のリストです。

 これだけでは、「どんなときにどの項目を算定するのか」はわからないので、状況別に算定する項目について解説する記事を書く予定です。

 皮膚科の顕微鏡検査での算定は?【皮膚科保険診療の必須知識】
 ダーモスコピーの算定は?【いつも算定できるわけではありません】
 皮膚科のパッチテストの算定は?
 他科入院中の皮膚科の保険算定【DPC包括でも算定できるコスト】
 部位ごとの算定、できる?できない?【皮膚科の検査と処置】
 皮膚生検の算定は?【蛍光抗体や免疫染色の保険算定も解説】

皮膚科の検査点数
D012 感染症免疫学的検査
 39 単純ヘルペスウイルス抗原定性(皮膚)
 47 単純ヘルペスウイルス抗原定性(性器)
 48 水痘ウイル ス抗原定性(上皮細胞)

 49 白癬菌抗原定性

180点
210点
227点
233点
D017 排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査
 3 その他のもの:真菌検査、KOH
67点
D018 細菌培養同定検査
 5 その他の部位からの検体:真菌培養
180点
D026 検体検査判断料(それぞれ月1回まで算定可能)
 6 免疫学的検査判断料
 7 微生物学的検査判断料

144点
150点
D239-4 全身温熱発汗試験600点
D282-4 ダーモスコピー72点
D291 皮内反応検査、薬物光線貼布試験、最小紅斑量(MED)測定
 1 21箇所以内の場合(1箇所につき)
 2 22箇所以上の場合(1箇所につき)

16点
12点
D215 超音波検査
 2 断層撮影法(心臓超音波検査を除く。)
  ロ その他の場合
   (2)下肢血管:静脈瘤など
   (3)その他(頭頸部、四肢、体表、末梢血管等):皮膚エコー



450点
350点
D417 組織試験採取、切採法
 1 皮膚(皮下、筋膜、腱及び腱鞘を含む。):皮膚生検
500点
N000 病理組織標本作製
 1 組織切片によるもの(1臓器につき):皮膚生検
860点
N002 免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製:皮膚生検
 8 その他(1臓器につき)
 「4種類以上」加算

400点
1200点
N006 病理診断料
 1 組織診断料:皮膚生検
450点
N004  細胞診
 2 穿刺吸引細胞診、体腔洗浄等:Tzanck試験
190点
N006 病理診断料
 2 細胞診断料:Tzanck試験
200点

皮膚科の処置

 皮膚科でコストをとる可能性がある処置のリストです。

 これだけでは、「どんなときにどの項目を算定するのか」はわからないので、状況別に算定する項目について解説する記事を書く予定です。

 皮膚科の算定での注意【処置をしても算定できない処置料】
 紫外線治療の保険算定は?
 皮膚科のレーザーの保険算定は?【QスイッチやVビームも解説】
 V.A.C.®などの局所陰圧閉鎖療法(NPWT)の保険算定
 他科入院中の皮膚科の保険算定【DPC包括でも算定できるコスト】
 部位ごとの算定、できる?できない?【皮膚科の検査と処置】
 皮膚科の物品の算定【特定保険医療材料と衛生材料・保険医療材料】

皮膚科の処置(※)=外来診療料に含まれる項目点数
G 000 皮内、皮下及び筋肉内注射(1回につき)25点
J000 創傷処置
 1 100平方センチメートル未満(
 2 100平方センチメートル以上500平方センチメートル未満(
 3 500平方センチメートル以上3,000平方センチメートル未満
 4 3,000平方センチメートル以上6,000平方センチメートル未満
 5 6,000平方センチメートル以上

52点
60点
90点
160点
275点
J000-2 下肢創傷処置
 1 足部(踵を除く。)の浅い潰瘍
 2 足趾の深い潰瘍又は踵の浅い潰瘍  
 3 足部(踵を除く。)の深い潰瘍又は踵の深い潰瘍

135点 
147点
270点
J001 熱傷処置
 1 100平方センチメートル未満(第1度熱傷なら算定できない。)
 2 100平方センチメートル以上500平方センチメートル未満
 3 500平方センチメートル以上3,000平方センチメートル未満
 4 3,000平方センチメートル以上6,000平方センチメートル未満
 5 6,000平方センチメートル以上

135点
147点
337点
630点
1,875点
J001-4 重度褥瘡処置
 1 100平方センチメートル未満
 2 100平方センチメートル以上500平方センチメートル未満
 3 500平方センチメートル以上3,000平方センチメートル未満
 4 3,000平方センチメートル以上6,000平方センチメートル未満
 5 6,000平方センチメートル以上

90点
98点
150点
280点
500点
J001-7 爪甲除去(麻酔を要しないもの)(※)70点
J001-10 静脈圧迫処置(慢性静脈不全に対するもの)200点
J003 局所陰圧閉鎖処置(入院)(1日につき)
 1 100平方センチメートル未満
 2 100平方センチメートル以上200平方センチメートル未満
 3 200平方センチメートル以上

1,040点
1,060点
1,375点
J003-2局所陰圧閉鎖処置(入院外)(1日につき)
 1 100平方センチメートル未満
 2 100平方センチメートル以上200平方センチメートル未満
 3 200平方センチメートル以上

240点
270点
330点
J053 皮膚科軟膏処置(※100平方センチメートル未満は診察料に含まれる)
 1 100平方センチメートル以上500平方センチメートル未満(※)
 2 500平方センチメートル以上3,000平方センチメートル未満
 3 3,000平方センチメートル以上6,000平方センチメートル未満
 4 6,000平方センチメートル以上

55点
85点
155点
270点
J039 血漿交換療法(1日につき)4,200点
J041-2 血球成分除去療法(1日につき)2,000点
J054 皮膚科光線療法(1日につき)
 3 中波紫外線療法(308ナノメートル以上313ナノメートル以下)

340点
J054-2 皮膚レーザー照射療法(一連につき)
 1 色素レーザー照射療法
 2 Qスイッチ付レーザー照射療法
  イ 4平方センチメートル未満
  ロ 4平方センチメートル以上16平方センチメートル未満
  ハ 16平方センチメートル以上64平方センチメートル未満
  ニ 64平方センチメートル以上

2,712点

2,000点
2,370点
2,900点
3,950点
J055 いぼ焼灼法
 1 3箇所以下
 2 4箇所以上

210点
260点
J055-2 イオントフォレーゼ220点
J056 いぼ等冷凍凝固法
 1 3箇所以下
 2 4箇所以上

210点
270点
J057 軟属腫摘除
 1 10箇所未満
 2 10箇所以上30箇所未満
 3 30箇所以上

120点
220点
350点
J057-2 面皰圧出法49点
J057-3 鶏眼・胼胝処置170点
J057-4 稗粒腫摘除
 1 10箇所未満
 2 10箇所以上

74点
148点

皮膚科の手術

 皮膚科でコストをとる可能性がある手術のリストです。

 これだけでは、「どんなときにどの項目を算定するのか」はわからないので、状況別に算定する項目について解説する記事を書く予定です。

 皮膚科の「外来」手術の算定【専攻医1年目に必須の知識】
 皮膚科の「入院」手術の算定【専攻医1年目に必須の知識】
 皮膚科の手術料算定での注意点【一度に2つの手術をしたら両方算定できるのか?】

皮膚科の手術点数
K000 創傷処理
 1 筋肉、臓器に達するもの(長径5cm未満)
 2 筋肉、臓器に達するもの(長径5cm以上10cm未満)
 3 筋肉、臓器に達するもの(長径10cm以上)
  イ 頭頸部のもの(長径20cm以上のものに限る。)
  ロ その他のもの
 4 筋肉、臓器に達しないもの(長径5cm未満)
 5 筋肉、臓器に達しないもの(長径5cm以上10cm未満)
 6 筋肉、臓器に達しないもの(長径10cm以上)

1,400点
1,880点

9,630点
3,090点
530点
950点
1,480点
K001 皮膚切開術
 1 長径10センチメートル未満
 2 長径10センチメートル以上20センチメートル未満
 3 長径20センチメートル以上

640点
1,110点
2,270点
K002 デブリードマン
 1 100平方センチメートル未満
 2 100平方センチメートル以上3,000平方センチメートル未満
 3 3,000平方センチメートル以上

1,620点
4,820点
11,230点
K005 皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部)
 1 長径2センチメートル未満
 2 長径2センチメートル以上4センチメートル未満
 3 長径4センチメートル以上

1,660点
3,670点
5,010点
K006 皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部以外)
 1 長径3センチメートル未満
 2 長径3センチメートル以上6センチメートル未満
 3 長径6センチメートル以上12センチメートル未満
 4 長径12センチメートル以上

1,280点
3,230点
4,160点
8,320点
K007 皮膚悪性腫瘍切除術
 1 広汎切除
 2 単純切除

28,210点
11,000点
K008 腋臭症手術
 1 皮弁法
 2 皮膚有毛部切除術
 3 その他のもの

6,870点
3,000点
1,660点
K013 分層植皮術
 1 25平方センチメートル未満
 2 25平方センチメートル以上100平方センチメートル未満
 3 100平方センチメートル以上200平方センチメートル未満
 4 200平方センチメートル以上

3,520点
6,270点
9,000点
25,820点
K013-2 全層植皮術
 1 25平方センチメートル未満
 2 25平方センチメートル以上100平方センチメートル未満
 3 100平方センチメートル以上200平方センチメートル未満
 4 200平方センチメートル以上

10,000点
12,500点
28,210点
40,290点
K015 皮弁作成術、移動術、切断術、遷延皮弁術
 1 25平方センチメートル未満
 2 25平方センチメートル以上100平方センチメートル未満
 3 100平方センチメートル以上

5,180点
13,720点
22,310点
K016 動脈(皮)弁術、筋(皮)弁術41,120点
K022-2 象皮病根治手術
 1 大腿
 2 下腿

27,380点
23,400点
K022-3 慢性膿皮症手術
 1 単純なもの
 2 複雑なもの

4,820点
8,320点
K084 四肢切断術(上腕、前腕、手、大腿、下腿、足)24,320点
K086 断端形成術(軟部形成のみのもの)
 1 指(手、足)
 2 その他

2,770点
3,300点
K087 断端形成術(骨形成を要するもの)
 1 指(手、足)
 2 その他

7,410点
10,630点
K089 爪甲除去術770点
K091 陥入爪手術
 1 簡単なもの
 2 爪床爪母の形成を伴う複雑なもの

1,400点
2,490点
K097 手掌、足底異物摘出術3,190点
K291 耳介腫瘍摘出術4,730点
K293 耳介悪性腫瘍手術22,290点
K296 耳介形成手術
 1 耳介軟骨形成を要するもの
 2 耳介軟骨形成を要しないもの

19,240点
9,960点
K421 口唇腫瘍摘出術
 1 粘液嚢胞摘出術
 2 その他のもの

1,020点
3,050点
K422 口唇悪性腫瘍手術33,010点
K424 頬悪性腫瘍手術20,940点
K617 下肢静脈瘤手術
 1 抜去切除術
 2 硬化療法(一連として)
 3 高位結紮術
 4 静脈瘤切除術

10,200点
1,720点
3,130点
1,820点
K617-2 大伏在静脈抜去術10,200点
K617-3 静脈瘤切除術(下肢以外)1,820点
K617-4 下肢静脈瘤血管内焼灼術10,200点
K617-5 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術10,200点
K617-6 下肢静脈瘤血管内塞栓術14,360点
K626 リンパ節摘出術
 1 長径3センチメートル未満
 2 長径3センチメートル以上

1,200点
2,880点
K627 リンパ節群郭清術
 1 顎下部又は舌下部(浅在性)
 2 頸部(深在性)
 4 腋窩
 6 鼠径部及び股部
                      

10,870点
24,090点
17,750点
9,760点
K827 陰茎悪性腫瘍手術
 1 陰茎切除
 2 陰茎全摘

23,200点
36,500点
K828 包茎手術
 1 背面切開術
 2 環状切除術

830点
2,040点

まとめ

  • 診療報酬の仕組み
  • 診察料・処方箋料の使い方
  • 皮膚科の管理料・検査・処置・手術の算定項目リスト

2年ごとに更新される診療報酬。

皮膚科に特化してまとめていますので参考にしていただけるとうれしいです。

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