皮膚科の「入院」手術の算定【専攻医1年目に必須の知識】

　皮膚科専攻がはじまると、多くの場合、大学病院などの大病院に勤務します。
　大病院では悪性腫瘍の手術や植皮、皮弁の手術をすることも多いです。

　初期研修医の間は保険算定のことを気にする余裕がなかったりしますが、

　専攻医になると、「じゃあ、手術登録しといてね～」と上級医からいきなり皮膚科の手術の保険算定の入力を頼まれることもあります。

　間違った方法で算定すると査定（医療機関が診療報酬を受け取れない）されることもあります。仕事をした分の成果が得られないのは残念なことです。

　上級医の先生と確認しながらできればいいですが、余裕をもって業務を進めるためにも正しい算定方法を押さえておきたいですよね。

　そこで今回は、主に「入院」でおこなわれる手術について

　といった疑問をお持ちのかたへ！

　この記事では、皮膚科の入院手術の保険算定について解説しています。

皮膚科の入院手術の算定【専攻医1年目に必須の知識】

　今回は、入院レベルでよくおこなわれる手術の算定を上記の7種類にわけてご紹介します。

　次の表は、平成30年度の全国の入院手術の算定件数のランキングです。（点数・項目は当時のもの）

順位	平成30年度　入院手術　件数ランキング	点数	件数
1	皮膚切開術（長径１０ｃｍ未満）	470	35,394
2	皮膚悪性腫瘍切除術（単純切除）	11,000	18,715
3	皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部）（長径２ｃｍ未満）	1,660	9,638
4	デブリードマン（１００ｃｍ２未満）	1,020	8,870
5	全層植皮術（２５ｃｍ２未満）	10,000	8,717
9	皮弁作成術、移動術、切断術、遷延皮弁術（２５ｃｍ２未満）	4,510	7,945
15	分層植皮術（２５ｃｍ２以上１００ｃｍ２未満）	6,270	3,506
18	動脈（皮）弁術	41,120	2,869
22	断端形成術（骨形成を要する）（指）	7,410	2,400
25	筋（皮）弁術	41,120	1,784
40	皮膚悪性腫瘍切除術（広汎切除）	28,210	297
41	耳介腫瘍摘出術	4,730	262
44	断端形成術（軟部形成のみ）（指）	2,770	235
49	耳介悪性腫瘍手術	22,290	162
51	口唇悪性腫瘍手術	33,010	135
52	頬悪性腫瘍手術	20,940	123
54	口唇腫瘍摘出術（その他）	3,050	93
56	頬腫瘍摘出術（その他）	5,250	73

　表をみてもわかる通り外来同様「皮膚切開術」・「皮膚、皮下腫瘍摘出術」の2つは算定機会が多いです。（この2つは外来手術の算定の記事で解説しています。）

　それ以外では「デブリードマン」・「皮膚悪性腫瘍切除術」・「全層/分層植皮術」・「皮弁形成術」・「断端形成術」の5つが皮膚科関連の入院手術として特に多く算定されています。

　この記事では、この5つに加えて「動脈皮弁・筋皮弁術」・「部位ごとの腫瘍の摘出」の2種類を解説し計7種類の手術算定を解説します。「7種類も多くて大変！」というかたは、はじめの5つだけでもポイントを押さえておきたいところです。

デブリードマン【植皮や皮弁術をおこなう前の手術として算定可】

Ｋ００２ デブリードマン 　１ 100平方センチメートル未満 　２ 100平方センチメートル以上3,000平方センチメートル未満 　３ 3,000平方センチメートル以上	1,620点 4,820点 11,230点
加算 　深部デブリードマン加算 　水圧式デブリードマン加算 　超音波式デブリードマン加算	1,000点 2,500点 2,500点

　「デブリードマン」は「局所麻酔を使用して、汚染された創部に対してブラッシングや汚染組織の除去をおこなう手術」です。

　患者さんには「傷のお掃除」なんて説明もしますね。

　などの場面でおこないます。

　ただし、上記の場面のどんなときでも算定できるわけではありません。

植皮術や皮弁術をおこなう前提でデブリードマンを行った場合のみ算定可

　というルールになっていることは覚えておく必要があります。

　つまり、

　「植皮術や皮弁術をする前に創部をきれいにする手術」ということになります。

　また、面積は合算するので部位ごとの算定はできません。

通常最初の1回のみ算定可【「BSA20%以上に植皮が必要な熱傷」・「A群溶連菌感染症による壊死性筋膜炎」は5回まで算定可】

　通常は何度もデブリードマンをおこなうことはないので

初回の1回のみ算定が可能で、何度おこなっても複数回算定することはできません。

　ただし、

　の2つは5回まで算定可能です。

　繰り返し算定する場合の注意点は2つあり、

　を診療報酬明細書の摘要欄に記載する必要があります。

　このことから「A群溶連菌感染症による壊死性筋膜炎」に対するデブリードマンを複数回算定するためには、「細菌培養検査」「画像検査」をおこなう必要があるということになります。

深部デブリードマン加算と水圧式デブリードマン加算

　「デブリードマン」には2種類の加算があります。

加算の種類	点数	算定回数
深部デブリードマン加算 水圧式デブリードマン加算 超音波式デブリードマン加算	1,000点 2,500点 2,500点	繰り返し算定可 1回のみ

　一つ目は「深部デブリードマン加算」です。

「骨・腱・筋肉が露出した損傷」に対してデブリードマンを行う場合に算定でき、複数回デブリードマンが算定できる場合にも繰り返し算定できます。

　2つ目/3つ目の「水圧式デブリードマン加算」「超音波式デブリードマン加算」は「Ⅱ度以上の熱傷・糖尿病性潰瘍・植皮を必要とする創傷」に対してそれぞれ「水圧式ナイフ」「超音波手術器」を使用してデブリードマンを行う場合に1回のみ算定できます。

　水圧式デブリードマン加算を算定できる水圧式ナイフは「バーサジェットⅡ」のみとなっています。（2022年4月現在）

　なお、水圧式ナイフ・超音波手術器使用時の生理食塩水は水圧式デブリードマン加算に含まれるため別に算定することはできません。

皮膚がんの手術の算定【センチネルリンパ節生検・リンパ節郭清】

Ｋ００７ 皮膚悪性腫瘍切除術 　１ 広汎切除 　２ 単純切除	局所切除＋リンパ節郭清 局所切除のみ	28,210点 11,000点
センチネルリンパ節加算	センチネルリンパ節生検 以下の疾患・状況のみ算定 ・悪性黒色腫 ・メルケル細胞癌 ・乳房外パジェット病 ・長径2cmを超える有棘細胞癌	5,000点

　「皮膚悪性腫瘍切除術」は、皮膚の「悪性」腫瘍（がん）に対する手術です。

　「外来」手術の記事でも解説していますが、悪性腫瘍の場合には腫瘍や切除検体の大きさは算定に関係ありません。

　「外来」手術で特に多いのは「局所のがんを取る」だけの手術で、その場合は「2 単純切除」を算定します。（詳細はこちら）

　「入院」手術では「局所のがんを取る」だけの場合もありますが、「局所だけではなくリンパ節も扱う」手術をおこなうことがあります。

　リンパ節を扱う手術は大きくわけると次の2種類です。

　どちらも転移の疑いがあるリンパ節を切除する手術ですが意味合いが違ってきます。詳細は成書にゆずりますが、ざっくりと次のように分かれます。

センチネルリンパ節生検	対象：センチネルリンパ節のみ 目的：診察や画像検査では見つけられない転移の有無を調べる
リンパ節郭清	対象：転移が明らかなリンパ節とその領域の周囲のリンパ節・組織 目的：がん細胞をできるだけ減らす、取り切る

センチネルリンパ節生検【算定にはRI法・色素法の併用が必要】

　センチネルリンパ節は、局所の腫瘍のリンパ流が最初に流れ込むリンパ節でしたね。

　「一番最初にリンパ節転移をする可能性が高い」リンパ節の組織を調べることで画像ではわからない小ささの転移の有無を調べるのが「センチネルリンパ節生検」です。

　局所切除に加えてセンチネルリンパ節生検をおこなった場合には、

「2 単純切除」と「センチネルリンパ節加算」

　の2つを算定します。

　注意点は3点。

　センチネルリンパ節生検を行う場合に別途算定できるものとして

があります。

　別途算定できないものとしては、色素（インジゴカルミンやインドシアニングリーン）の薬剤料がありセンチネルリンパ節加算に含まれます。

リンパ節郭清【局所切除と併せてする場合には「広汎切除」で算定】

　リンパ節郭清は明らかなリンパ節転移がある場合に根治的or姑息的（進行を遅らせる目的）におこなわれる手術です。

　皮膚がんのリンパ節郭清では「頸部」「腋窩」「鼠径」いずれかがほとんどです。

　局所の皮膚腫瘍の切除と同時に行うかどうかで算定方法がかわります。

　リンパ節郭清のみおこなった場合には、部位に応じて次の項目で算定します。（この場合、皮膚悪性腫瘍切除術は算定できません。）

Ｋ６２７ リンパ節群郭清術	点数
１ 顎下部又は舌下部（浅在性）	10,870点
２ 頸部（深在性）	24,090点
４ 腋窩	17,750点
６ 鼠径部及び股部	9,760点

　局所の皮膚腫瘍とリンパ節郭清を同時に行った場合には、

Ｋ００７ 皮膚悪性腫瘍切除術 　１ 広汎切除

28,210点

で算定します。　

　ちなみに「単純切除」＋「リンパ節群郭清術」で算定する方が点数が高い場合がありますが、両者を併算定することはできず、皮膚がんの場合には「皮膚悪性腫瘍切除術　1 広汎切除」で算定する決まりになっています。

　入院での算定件数でも年間300件弱なので、手術自体は頻度が低いですが専攻医なら知識としては必要だと思います。（2013年度の専門医試験第82問で出題されています。）

植皮術の算定【部位ごとの算定可能・他手術と併算定可能】

Ｋ０１３ 分層植皮術 　１ 25平方センチメートル未満 　２ 25平方センチメートル以上100平方センチメートル未満 　３ 100平方センチメートル以上200平方センチメートル未満 　４ 200平方センチメートル以上	3,520点 6,270点 9,000点 25,820点
Ｋ０１３－２ 全層植皮術 　１ 25平方センチメートル未満 　２ 25平方センチメートル以上100平方センチメートル未満 　３ 100平方センチメートル以上200平方センチメートル未満 　４ 200平方センチメートル以上	10,000点 12,500点 28,210点 40,290点

　「植皮術」は、熱傷や感染症後のデブリードマン、腫瘍の切除後などで「縫い閉じることができない形や大きさの皮膚欠損」に対して「他の部位から皮膚をとってきて植える」手術です。

　皮膚をとってくる部位は、あらかじめ皮膚が余っている「鎖骨下」や「鼠径」が選ばれやすく、縫い閉じやすいように紡錘形で切り取ることが多いです。

　「植皮術」には「分層植皮術」と「全層植皮術」の2種類の算定方法があります。

分層植皮術	真皮の一部を含まない植皮
全層植皮術	表皮と真皮全層を含む植皮

　一般的には「真皮全体を含むかそうでないか」という点で術式がわかれますが、

　真皮の分厚さは部位によって変わることもあり、この二つの分類は曖昧です。

　そのため、

「おこなった手術が分層・全層のどちらなのか」は最終的に主治医の認識による

ことが多いです。

　なので「植皮術」を算定する場合には、どちらの認識で手術をしたのか執刀医に確認するのが無難だと思います。

　そのほかの注意点は次の通りです。

　特に、他の手術と併算定可能である点は「植皮術」特有の特徴なので押さえておくとよいと思います。

皮弁（筋弁）術の算定【皮弁の場合は併算定の点数が半分になります】

Ｋ０１５ 皮弁作成術、移動術、切断術、遷延皮弁術 　１ 25平方センチメートル未満 　２ 25平方センチメートル以上100平方センチメートル未満 　３ 100平方センチメートル以上	5,180点 13,720点 22,310点
Ｋ０１６ 動脈（皮）弁術、筋（皮）弁術	41,120点

　皮弁（筋弁）の手術は、植皮術同様「縫縮できない形や大きさの皮膚欠損」に対する手術です。

　異なる点は「植皮術」が他の部位から皮膚を取ってくるのに対し、局所皮弁では「周囲の皮膚や組織を幾何学的に操作」することで皮膚欠損を埋めます。

　動脈皮弁術・筋皮弁術は皮膚科での手術としては少なくなるかもしれません。

　動脈皮弁は、特定の動脈をつけたまま皮膚を移動させて欠損を埋める手術です。局所皮弁より繊細な操作が求められ、皮膚科医でも皮膚外科を専門とされる先生がおこなう印象です。

　筋（皮）弁は、筋肉を動かして欠損を保護する手術です。鼠径リンパ節郭清の際に縫工筋皮弁を用いて保護を行った場合には算定をすることがあります。

　これらの手術（局所皮弁・動脈皮弁・筋皮弁）は植皮術同様、他の手術と併算定可能という特徴があります。

　ただし、局所皮弁では「併算定する手術と比べてみて点数が低い方の手術料を半分にして算定する」というルールがあります。

術式	併算定の方法
Ｋ０１５ 皮弁作成術、移動術、切断術、遷延皮弁術 （局所皮弁）	点数の低い方の手術料算定 を半分にして算定
Ｋ０１６ 動脈（皮）弁術、筋（皮）弁術	すべての点数を併算定可能

　半分にするときの例をあげてみます。

　皮弁術には、これら以外にも「遊離皮弁術」がありますが、皮膚科で扱うことは少ないので割愛します。

　繰り返しになりますが、「植皮術」と「皮弁術」は他の手術と併算定できる数少ない手術料である、という点は大切なので覚えておくのが良いと思います。

指趾の断端形成術の算定【切断し表面を皮膚で覆う術式】

Ｋ０８６ 断端形成術（軟部形成のみのもの） 　１ 指（手、足） 　２ その他	2,770点 3,300点
Ｋ０８７ 断端形成術（骨形成を要するもの） 　１ 指（手、足） 　２ その他	7,410点 10,630点

　俗に指の「アンプタ」と呼ばれる術式の算定です。（amputation=切断を略した表現です。）

　「指が血流不全で壊死した」場合や「指の感染症の感染コントロールをする」場合などに選択される手術で「指を切断し、その断面を皮膚で覆う術式」です。

　膝や足首などの切断は通常「K０８４ 四肢切断術」で算定し「断端形成術 2 その他」はあまり算定されていないようです。（指以外のアンプタは専門外なので割愛します。）

　皮膚科で断端形成術を算定する場合、ほとんどが足の指の「アンプタ」です。

　「糖尿病性足壊疽」や「末梢性動脈不全（PAD）」「閉塞性動脈硬化症（ASO）」などの疾患が該当します。

　また、「指」のアンプタは「骨形成をするか」で算定が分かれますが、

たいていは「骨形成」をおこないます。

　壊死や感染が及んでいない骨の部位で切断がおこなわれることが多く、切断後は骨の表面を骨ヤスリで滑らかにしておかないと、覆った皮膚が尖った骨によって内側から傷つく可能性があるからです。

　実際、入院での「指」の「アンプタ」の算定件数でも、

　骨形成をおこなわない「軟部形成のみ」は「骨形成を要するもの」の10分の1以下の件数となっています。

　保険点数も2～3倍違ってくるので「骨形成」の有無は算定の際に確認したいところです。

手術部位によっては算定できる手術【耳介・口唇・頬は特別？】

Ｋ２９１ 耳介腫瘍摘出術	4,730点
Ｋ２９３ 耳介悪性腫瘍手術	22,290点
Ｋ４２１ 口唇腫瘍摘出術 　１ 粘液嚢胞摘出術 　２ その他のもの	1,020点 3,050点
Ｋ４２２ 口唇悪性腫瘍手術	33,010点
Ｋ４２４ 頬悪性腫瘍手術	20,940点

　こちらは参考程度でよいかもしれませんが、知っておくとより高い点数で算定できることがあるかもしれません。

　皮膚腫瘍の手術は「皮膚、皮下腫瘍摘出術」「皮膚悪性腫瘍切除術」で算定する、と説明してきましたが、部位によっては別の手術料を算定できることがあります。

　その特別な部位とは、

「耳介」「口唇」「頬」

の3つです。

　いずれの部位も「良性腫瘍」「悪性腫瘍」で算定が分かれています。

　「頬」の「良性腫瘍」については以下の記載があり、「頬の皮膚・皮下の良性腫瘍」は特別な部位での算定はできません。

Ｋ４２３ 頬腫瘍摘出術
皮膚又は皮下にある腫瘍の摘出術は、区分番号「Ｋ００５」皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部）又は区分番号「Ｋ００６」皮膚、皮下腫瘍摘出術（露出部以外）により算定する。

診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)　令和2年3月5日　保医発0305第1号

　なお、これらの特殊部位の悪性腫瘍手術を算定して「頸部リンパ節郭清」を行った場合には「頸部リンパ節郭清」の点数は算定できません。
　ただし、リンパ節に加えて周囲の筋組織なども切除する「頸部郭清術」を行った場合には、片側郭清で4,000点、両側郭清で6,000点を加算して算定できます。（手術通則9）

　また、上記の注意が記載されていない残りの部位の手術算定でも、審査機関の判断次第では「皮膚、皮下腫瘍摘出術」「皮膚悪性腫瘍切除術」で算定すべきとして査定されてしまう可能性があります。

　どの病名なら査定されないのか、どういった状況なら認められるのかは、地域によって違いが出てくる可能性が高いので、わからない場合には上級医や執刀医に確認することが大切だと思います。

　いきなり査定とはならず、再審査依頼ができることもあるので、「一度こちらの特別な部位での手術料で算定してみて様子をみて認められなかったら通常の皮膚腫瘍で算定する」というのも一つの選択肢かもしれません。（上級医や執刀医と確認してからおこなうことがおすすめです。）

まとめ

　いかがでしたか？

　手術の算定ルールを押さえておけば業務もスムーズになり余裕が出てくると思います。少しでも参考になればうれしいです。

そのほか皮膚科の保険算定についてはこちらでまとめています。