2019年度皮膚科専門医試験　第28問　アプレミラスト（オテズラ®）【エトレチナート・シクロスポリン・メトトレキサートと比較】

　乾癬の内服治療薬であるアプレミラスト（オテズラ®）に関する出題です。

　乾癬関連の次の表のとおり2014年度以降毎年出題されています。

出題数	2020	2019	2018	2017	2016	2015	2014
乾癬（膿疱性乾癬以外）	2	3	2	2	0	2	4
膿疱性乾癬	1	1	0	1	1	1	1

　2016年度以外では複数の出題があり乾癬は頻出項目です。

　乾癬の内服薬については、2014年度の第11問（内服薬の標的分子）、2017年度の第22問（シクロスポリンの併用禁忌）で出題がありました。

　この記事では、アプレミラストとその他の乾癬の内服薬（エトレチナート・メトトレキサート・シクロスポリン）について解説しています。

第28問　アプレミラスト【解答：1,2,3】

　現在日本皮膚科学会には尋常性乾癬の治療ガイドラインがないため、この記事では添付文書の記載をもとに乾癬治療内服薬について解説しています。（乾癬の治療ガイドラインについては後述します。）

　2017年の3月にアプレミラスト（オテズラ®）が日本で販売開始となりました。

　定期採血なしで使用できるのが使いやすく日々の診療で処方されているかたも多いと思います。

　2019年3月には公知申請によりメトトレキサート（リウマトレックス®など）も乾癬の効能が承認されました。

　現在日本では、ステロイド薬・抗ヒスタミン薬を除くと、

• エトレチナート（チガソン®）
• シクロスポリン（ネオーラル®など）
• アプレミラスト（オテズラ®）
• メトトレキサート（リウマトレックス®など）

　の4種類の内服薬が乾癬に保険適用となっています。

　専門医試験について添付文書記載の注意点はこちらです。

　以下は比較のため、各添付文書から乾癬関連の項目をまとめました。（2021年7月現在）

	エトレチナート	シクロスポリン	アプレミラスト	メトトレキサート
禁忌	妊婦	肝or腎機能障害 でのコルヒチン	妊婦	妊婦 骨髄抑制 慢性肝疾患 腎障害 授乳婦 胸水・腹水 活動性結核
原則禁忌	妊娠する 可能性 のある婦人	記載なし	記載なし	記載なし
効能・効果	尋常性乾癬 膿疱性乾癬 乾癬性紅皮症 関節症性乾癬	尋常性乾癬 膿疱性乾癬 乾癬性紅皮症 関節症性乾癬	尋常性乾癬 関節症性乾癬	尋常性乾癬 膿疱性乾癬 乾癬性紅皮症 関節症性乾癬
尋常性乾癬での 適用	諸治療が無効 かつ 重症	≧BSA30% もしくは 難治性	≧BSA10% もしくは 難治性 又は 関節症状	≧BSA10% もしくは 難治性 又は 関節症状 又は 膿疱
用法用量	1日2-3回	1日2回	1日2回 （維持用量）	1週間単位の 投与量を 1-3回に分けて
開始用量 （）内は小児	40-50mg/日 （1mg/kg） を2-4週間	5mg/kg/日	朝10mg1回	6mg/週 を4-8週間
維持用量 （）内は小児	10-30mg/日 （0.6- 0.8mg/kg）	3mg/kg/日	朝30mg 夕30mg	記載なし
最大用量	75mg/日	記載なし	記載なし	16mg/週
増減	記載なし	1カ月に 1mg/kg毎に 増量	1日10mg ずつ増量	2-4mgずつ増量
腎機能による 調整	記載なし	記載なし	CCr <30mL/分 では 1日朝1回 30mg などに減量	腎機能障害には 禁忌
血中濃度	記載なし	月1回 トラフ値測定	記載なし	記載なし
治療反応	記載なし	記載なし	24週で判断	記載なし
定期的な 臨床検査	肝機能 （投与前 ・1カ月後 ・3カ月後） トリグリセリド （高TG血症 患者のみ）	血算 腎機能 肝機能 膵機能 尿検査など	記載なし	血算 肝機能 腎機能 尿検査など （投与前 ・4週間ごと） 胸部X線など （投与前）
25歳以下での 臨床検査	定期的なX線 ALP/Ca/P/Mg	記載なし	記載なし	記載なし
感染症 スクリーニング	記載なし	B型肝炎ウイルス C型肝炎ウイルス	記載なし	結核 B型肝炎ウイルス C型肝炎ウイルス
同意	文書で同意を 得てから使用	記載なし	記載なし	記載なし
代謝酵素	記載なし	CYP3A4	CYP3A4	記載なし
併用禁忌	ビタミンA製剤	生ワクチン タクロリムス ピタバスタチン ロスバスタチン ボセンタン アリスキレン アスナプレビル バニプレビル グラゾプレビル ペマフィブラート	記載なし	記載なし
併用注意	フェニトイン	紫外線療法 イトラコナゾール テルビナフィン コルヒチン 不活化ワクチン 外用活性型 ビタミンD3製剤 など	CYP3A4酵素 を誘導する薬剤	NSAIDs テトラサイクリン ST合剤 シプロフロキサシン PPI など
高齢者	減量するなど 注意	慎重に投与	慎重に投与	慎重に投与
妊娠する可能性 のある婦人	次の正常月経 の2-3日目まで 投与しない。	記載なし	記載なし	記載なし
妊娠検査	投与開始2週間 以内におこなう など、妊娠して いないことを 確認する	記載なし	記載なし	記載なし
内服中止後 の避妊	女性：2年間 男性：6カ月	記載なし	記載なし	女性：1月経周期 男性：3カ月
内服中止後 の 献血	2年間避ける	記載なし	記載なし	記載なし
妊婦	投与しない	治療上の有益性 が危険を上回る 場合のみ投与	投与しない	投与しない
動物実験	記載なし	催奇形 難産 周産期死亡	マウスで 胚胎児毒性 サルで流産	催奇形性
妊婦での報告	胎児・新生児の 頭蓋顔面欠損 ・脊椎欠損 ・四肢欠損 ・骨格異常	早産 低出生体重 先天奇形	記載なし	催奇形性
授乳婦	授乳を避ける	授乳しないこと がのぞましい	有益性を考慮し 授乳の継続 又は 中止を検討	投与しない
小児	低出生体重児 新生児 乳児 の安全性確立 なし	慎重に患者選択	小児は 臨床試験の 実施なし	低出生体重児 新生児 乳児 の安全性確立 なし
小児の 臨床試験	記載なし	低出生体重児 新生児 乳児 では実施なし	小児は実施なし	記載なし
過量投与	記載なし	催吐 活性炭投与 胃洗浄	記載なし	ロイコボリン投与 水分補給 尿のアルカリ化
透析	記載なし	ほとんど 除去されない	記載なし	記載なし
薬効薬理 ターゲット	レチノイン酸 受容体・ レチノイドX 受容体	カルシニューリン を阻害	PDE4を阻害し cAMP濃度上昇	AICARトランス ホルミラーゼ を阻害 DHFRを阻害

　ひとつひとつの添付文書をみていると比較ができないので、こうしてまとめてみると整理される点もあるのではないでしょうか。

　以下は米国の乾癬ガイドラインについてのまとめなので参考程度です。

米国乾癬ガイドライン【日本には尋常性乾癬のガイドラインなし】

乾癬ガイドライン
生物学的製剤	Menter, Alan, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. Journal of the American Academy of Dermatology  80.4 (2019): 1029-1072.
合併症	Elmets, Craig A., et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities. Journal of the American Academy of Dermatology  80.4 (2019): 1073-1113.
光線治療	Elmets, Craig A., et al. Joint American Academy of Dermatology –National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with phototherapy. Journal of the American Academy of Dermatology  81.3 (2019): 775-804.
小児治療	Menter, Alan, et al. Joint American Academy of Dermatology –National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis in pediatric patients. Journal of the American Academy of Dermatology  82.1 (2020): 161-201.
非バイオ内服	Menter, Alan, et al. Joint American Academy of Dermatology –National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. Journal of the American Academy of Dermatology  82.6 (2020): 1445-1486.
外用治療	Elmets, Craig A., et al. Joint AAD–NPF Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapy and alternative medicine modalities for psoriasis severity measures. Journal of the American Academy of Dermatology  84.2 (2021): 432-470.

　日本皮膚科学会からは「乾癬性関節炎」や「膿疱性乾癬（汎発型）」のガイドラインはありますが、尋常性乾癬のガイドラインがありません。

　米国では上のようにガイドラインが策定されていますがひとつひとつが30-40ページの超大作です。

　日本でも尋常性乾癬のガイドラインを作るとなると膨大な量となるので躊躇してしまうことはしょうがないのかもしれません。

　これらのガイドラインについては、すべては目を通せていませんが、非常に詳細に記載されているので日常診療での乾癬の治療について疑問があればたいてい解決してくれそうでおすすめです。

参考文献

　いかがでしたか？

　添付文書は毎回確認しながら処方していても、内容を完全に暗記するのは厳しいと思います。このきじでは4種類を比較してまとめているので、読んでいただき理解が深まればうれしく思います。

最後に、こんな風に考えたら答えがかわるかもしれない、というご意見がありましたら、
ぜひコメント・ご意見いただけると嬉しいです。

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