昨日の救急外来やばかったよ。
○○病院からの転院依頼だったんだけどさ。
あの病院のやってる事マジで信じられないわ。
広域抗菌薬投与前に血培やってないんだってさ笑
なぜ急性期と慢性期で医療水準が違うの？
研修医の時に救急外来をしていると、転院搬送の患者をめぐる医療水準で違和感を覚えたことはありませんか？
急性期の病院では基本的にエビデンスに沿った対応が当たり前です。
そのため慢性期の病院の治療をみて水準の違いに驚くこともあるでしょう。
医療水準の違いはなぜでてしまうのか。
慢性期の病院のスタッフにやる気がないから、とは限りません。
慢性期病院がおかれている構造や環境の観点から考察してみます。
そもそも慢性期病院は人員がすくない
慢性期病院、具体的には療養病床ではそもそも人員が少ないです。
急性期病院などの一般病床では常勤医師 1 人に対して 16 床以下である（16 : 1）ことが医療法で定められています。一方、療養病床では常勤医師 1 人に対して 48 床以下（48 : 1）と定められています。
つまり、慢性期の病院では急性期に比べて医師 1 人で 3 倍の患者をみなければなりません。
病院によっても医師数は異なります。
例えば、2021 年 7 月の届出によると、
日本一常勤医師数が多い病院は、慶應義塾大学病院です。
常勤医師 1128 名で 946 床をカバーしています。
単純計算だと常勤医師 1 人に対して 患者さんは 0.84 人 (0.84 : 1)です。
かなり手厚い人員配置となっています。
慢性期の患者さんでも入院中に急性の疾病を発症することもありますし、
多くの患者さんを抱えている状態では急性期の医療水準を提供することができない場合もあるはずです。
だからこそ、急性期の病院に転院搬送をおこなっているということでもあります。
さらに、慢性期の病院でも軽度の場合には入院中の急性疾患に対応する（必ずしも高い医療水準ではないかもしれませんが）ことがほとんどです。
急性疾患の一部でも対応してくれている、というだけでも慢性期の病院が医療における役割を果たそうとする姿勢ととらえることができるかもしれません。
診療報酬は医療行為の質ではなく何をやったか（出来高）に対して支払われる
医師の人数が少ないのはわかった。
患者数が多いとしても、高い医療水準のもとに臨床推論をするほうが結果的にラクになるはずでしょ。それをしないのは医師の怠慢だ。
おっしゃる通りです。
ただ、臨床推論をしても病院には 1 円も入ってきません。
一方、検査や処置は一部を除いてやればやるほど診療報酬（出来高算定）が入ってきます。
急性期病院で多く用いられる DPC とは異なり、慢性期の病院（療養病棟）では、検査や処置が入院料に含まれていません。
公共的な意味合いが強い病院という組織でも、医療従事者を雇い給料を支払わなければなりません。
お金にならない臨床推論を無視して、やみくもに検査をやってみたり、ルーチンで処置をしたりするという方向にインセンティブが働いていてもおかしくありません。
慢性期の病院の医療水準に疑問をもったあなたは、ご自身が求める医療水準を今の数の 3 倍の患者さんが担当でも維持できますか？
それを 1 か月ではなく、2 年、3 年と継続することはできますか？
最初は意気揚々と高い水準を保とうと思っていても、周りはだれも共感してくれない、評価もしてくれない。
“Less is more”では、病院への収入が減るからそれはやめてくれといわれる。
その中でも今の医療水準を保つことはできますか？
慢性期の病院に急性期と同じ水準を求めるということは、その覚悟を相手の医師に求めるということでもあるのです。
残念ながら日本では提供価値による診療報酬制度はほとんどおこなわれていません。（回復期リハビリテーション病棟では一部行われていますが病院自身の評価で価値が決定されるため実効性には疑問が残ります。）
組織の質がかわらなくても医療というビジネスはなんとかなる
医療ビジネス、特に病院経営は参入障壁が高く産業として保護されています。
というのも、病院は新しく作ることがほとんど不可能です。日本全体として病床数は減らしていく方向です。
病院は基本的に新しくつくることができない
基準病床数は人口などの統計データから計算されます。
現在の病床数が基準病床数を上回っている二次医療圏は病床過剰地域と判断され、基本的に新規の病床を増設することができません。
日本全体では既存病床が基準病床を大きく上回っています。
一部の二次医療圏では既存病床数が基準病床数に足りない地域もありますが限定的で、新たな病院を新設することはむずかしい状況になっています。
つまり、医療（特に入院）への対応量（供給量）は制限されている状況にあります。
病院（供給）が増加しない一方、入院患者（需要）は増加傾向【医療は売り手市場】
一方、入院の需要は全体的に増加傾向で 2040 年までは全体的に増加することが見込まれています。
需要が増加する一方で、供給（対応側）は変わりません。
つまり、売り手市場です。
売り物（供給）より買い物（需要）が多くなる傾向があり、売り手が買い手より有利な立場になりやすいといえます。
売り手市場で新規参入がないと「カイゼン」がなくてもビジネスが成立する
一般的なビジネスの場合、競合が出現し「カイゼン」を継続しなければ競合にとってかわられてしまいます。
そのため一般的な企業では、PDCA を回して日々より良くすることが必要とされています。
しかし、病院の場合は売り手市場のためよほどのことがない限り放っておいても入院患者が入ってきます。（地域の大病院に挨拶をしたりすることはあるかもしれませんが。）
もちろん程度の問題ではありますが、
一般的なビジネスと比べると PDCA の回しかたが甘くなっているように思います。（肌感）
それでも組織としてビジネスが成り立つからしょうがないとも言えます。
もちろん、病院がビジネスだけを追求してしまうと歪んだ医療が提供される可能性もあります。
しかし、そもそもの診療報酬制度が医療を正しい方向に向けるように設計されているのであれば、病院がビジネスを追求しても正しい医療が提供されるとも考えられます。
医療ビジネスは戦略を立てなくてもそれなりに成立するため、それに見合ったレベルの組織でも維持できてしまっています。
診療内容にも PDCA が回りづらい
組織だけでなく、医師個人としても PDCA が回りづらい状況が医療には存在しています。
診療行為自体が、非常に個人的な状況であり第三者を介することには気が引けてしまうのが通常です。
入院患者なら、カンファレンスで共有することがあるかもしれませんが外来患者ではすべてを全体で情報共有することはむずかしいです。
さらに、医師数が少ない慢性期の病院であればカンファレンスをおこなう患者数はさらに限定的でしょう。
診療のなかみに透明性がなければ、外的なプレッシャーがなく、よほどの思いがない限り自発的にカイゼンしつづけることは困難です。
医師が update しても周りを動かすことは簡単ではない
皆さんは、自分の知識を update して最新の情報を診療に取り入れたことはあるでしょうか。
医師個人のみが判断する内容であっても、昨日までと異なる対応をすることは簡単ではありません。
これまでと異なるマネジメントを患者さんに説明することが大変だったという経験があるのではないでしょうか。（特に外来担当医の引継ぎ場面など）
「最近の研究で○○を使ったほうが良いということがわかったからこちらにします」というのを受け入れる患者さんはそう多くないでしょう。
「これまでと同じでいいです」というのが大勢だと思います。
入院患者のマネジメントの場合、医師個人の判断ではあるものの看護師さんに指示を出して動いてもらわなければ業務が回りません。
仮に最新の研究やガイドラインに従った内容であっても「昨日までの指示と違う！」というのは看護師さんにしてみれば違和感でしかありません。
慢性期の病院だと看護師さんの人数も急性期と比べて少なく、定期的に診療を見直す場が設定されていなければ最新の診療を反映させることは混乱を生む結果となります。
委員会などの場がない状況で組織全体で情報を update していくことはかなり無理があります。
不可能ではないですが「そこまで大変ならもういいや」となってしまうのが人情でしょう。
病院という組織はその多くが人を動かすチカラがなくその方法を知らない
納得感がなければ人の行動をかえることはできません。
これまではトップが命令したように動くことを部下に求めても組織は成り立っていました。
病院も同様です。
医師がトップにいて、指示を出せばその通りに動かすことがなんとかできていました。
納得感がなくても、指示に従わなければその組織に所属しづらい状況に追い込まれてしまいます。
もちろん「いづらくなってしまう」というのは今も変わりません。
しかし、今では多様な考え方をもつ別の組織への移動がかつてより簡単になっています。
いま、病院側と働く側のパワーバランスがかわりつつあります。コマとして数で数えられていた労働者は離職という選択肢をもっています。
社会全体でみると、人を動かすための方法論は醸成されてきています。
Google の re:Work のように、より良い働き方が定義されつつあります。
そのうちの一つが、組織に明瞭な構造があること。
「明瞭な構造」とは「組織の目的」「業務のプロセス」などが言語化されている状態を指します。
部下からすると「なぜその指示なのか」が理解できる環境、と言い換えることができます。「なぜ」がわかれば納得感を得られます。
判断の共通認識をもつことにつながります。
病院ではいまだにパターナリズム的な文化が残っており共通認識を作ることを得意とはしていません。
人を動かすことは互いの認識を共有し同じ目標に向かって進んでいくことにほかなりません。
先の最新の診療を導入する例でも同様です。
各ステークホルダーが参加する一定の場で共通認識となるルールをつくり、ルールをもとに業務を運用することで納得感のある指示が生まれます。
思いつきでは人を動かすことはできません。
カイゼンするとしてもその方法は個人の思いだけではなく、組織全体として共有しなければ納得感は生まれません。
これまで情報の非対称性を利用して相手を思い通りに動かせる環境に慣れてしまったがために「共通認識をつくる」ということが病院はとても苦手なのだと思います。
これは慢性期病院に限ったことではありませんが、マンパワーが不足しがちな慢性期病院では組織のチカラ不足がより目立ってしまうということなのだと思います。
役割が違うことに配慮を
必要な医療水準はどれくらいなのか。
エビデンスに基づいた最良の治療が全患者のアウトカムを変えるのか。
医療提供側にとって持続可能な水準なのか。
医師個人がエビデンスを取り入れることよりも、組織全体でエビデンスを取り入れることははるかに難しいです。
もちろん、医療水準が望ましいレベルになく、非難されるべき場合はあるでしょう。
しかし、慢性期病院にとって全てを取り入れることが困難である状況があることも少しは理解ができるのではないでしょうか。
急性期と慢性期では病院の役割が違います。役割に応じた人員配置になっており、できる水準にも違いがあります。
違いに対してネガティブになるのではなく、落とし所を探りどうすれば上手くいくのか考えることで、転院搬送時のギャップの解決法が見つかるはずです。
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