皮膚科の物品の算定【特定保険医療材料と衛生材料・保険医療材料】

　皮膚科の外来診療では毎日のように、ガーゼやテープなどの物品をつかった処置をおこないます。

　処置に使用する塗り薬は基本的に保険算定で請求することができますが、使用した物品の中には「保険算定で請求できるもの」と「算定できないもの」があります。

　それぞれどんなものがあるのか知ってもれなく算定したいですね。

　といった疑問をおもちのかたへ！

　この記事では、皮膚科の処置の際に使用する物品の保険算定について解説しています。

皮膚科の物品の算定【特定保険医療材料と衛生材料・保険医療材料】

　まずは結論から。

皮膚科の処置物品で算定できるものは、「特定保険医療材料」のみです。

第９部 処置
＜通則＞
１ 処置の費用は、第１節処置料及び第２節処置医療機器等加算、第３節薬剤料又は第４節特定保険医療材料料に掲げる所定点数を合算した点数によって算定する。この場合において、処置に当たって通常使用される包帯（頭部・頸部・躯幹等固定用伸縮性包帯を含む。）、ガーゼ等衛生材料、患者の衣類及び保険医療材料の費用は、所定点数に含まれており、別に算定できない。
なお、処置に用いる衛生材料を患者に持参させ、又は処方箋により投与するなど患者の自己負担とすることは認められない。

診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)　令和4年3月4日保医発0304第1号

　と定められており、特定保険医療材料以外の物品は算定できないルールになっています。

　「処置」のほかには、「手術」でも特定保険医療材料のみ算定可能となっています。

　先の引用では、特定保険医療材料以外の物品として「衛生材料」と「保険医療材料」という分類があるように記載されていますが、行政による明確な区別は決められていません。

　また、保険算定上はいずれにしても算定不可なので「衛生材料」と「保険医療材料」の区別をする必要はありません。

　ちなみに、サージカルテープや医療機器を製造販売する世界的化学・電気素材メーカー3Mのウェブサイトでは、「保険適応ではない医療機器＝保険医療材料」と説明されています。

　医療用ガーゼは一般医療機器なので立派な医療機器のひとつなのですが、先の引用文では「ガーゼは衛生材料」とされており、「衛生材料」と「保険医療材料」の区別はよくわからない、というのが現状です。（通常の包帯はガーゼと同様に衛生材料に分類されますが医療機器ではありません。）

　いずれにしても「衛生材料」と「保険医療材料」は算定できないので、そもそも区別する必要はない、というように考えることもできますので、正直あまり気にしなくてかまいません。

特定保険医療材料【医療機器のうち厚生労働省が定めたもの】

　処置の物品のなかで、薬剤以外で唯一算定できるのが特定保険医療材料です。

　医療機器のうち厚生労働省が定めたもの（特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)の一部を改正する件(告示)令和2年厚生労働省告示第61号）で、皮膚科で使用するものは以下の6種類です。

　この記事では、「処置」・「手術」で算定できる1-6の特定保険医療材料について説明します。

１．皮膚欠損用創傷被覆材

　「皮膚欠損部位に対して創傷治癒の促進、創傷面保護及び疼痛軽減を目的として使用するもの」で厚生労働省から指定されたものがあてはまります。（特定保険医療材料の定義について（通知）令和2年3月5日保医発0305第12号）

　例えば、「デュオアクティブ®ET」などがあてはまります。

　素材や効能効果が同じでも、厚生労働省からの指定がないものは特定保険医療材料ではないため、処置時に物品のコストを算定することができません。

　例えば「カラヤヘッシブ®」は、「デュオアクティブ®ET」と同じく薬機法上「局所管理ハイドロゲル創傷被覆・保護材」です。外来や病棟で使う際にも同じような効果を期待して使用します。
　しかし厚生労働省からの指定がないため「カラヤヘッシブ®」は「特定保険医療材料」ではありません。

　このように、物品の保険算定をする場合には素材や効能効果が同じでも「特定保険医療材料」かどうか常に確認する必要があります。

　皮膚欠損用創傷被覆材は、使用できる傷の深さに応じて3種類に分かれています。

傷の深さ（浅い方から）	種類	算定費用
真皮に至る創傷用	デュオアクティブ®ET テガダーム ハイドロコロイド ライト® ハイドロサイト薄型®、メピレックス ライト® メピレックスボーダー ライト® バイオヘッシブAgライト®、アクアセルAg BURN® ベスキチンW®、クラビオFGライト® アブソキュアーサジカル® レプリケア ET®、ビューゲル® キュティメド シルテックL®	6円/cm2
皮下組織に至る創傷用	デュオアクティブ®、デュオアクティブ®CGF テガダーム ハイドロコロイド® グラニュゲル®、ソーブサン®、カルトスタット® アクアセル®、アクアセルフォーム® テガダーム フォームドレッシング® ハイドロサイト プラス® ハイドロサイト AD プラス® ハイドロサイト AD ジェントル® ハイドロサイト ライフ® メピレックス®、メピレックス ボーダーⅡ® アクアセルAg® アクアセルAgフォーム®、ハイドロサイト銀® ハイドロサイトジェントル銀®、メピレックスAg® メピレックスボーダーAg®、バイオヘッシブAg®など	標準型 10円/cm2 異形型 35円/g
筋・骨に至る創傷用	ベスキチンF®	25円/cm2

　さらに、特定保険医療材料として使用するためには「深さに応じた創傷被覆材を使用する」というルールがあります。（特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について（通知）令和4年3月4日保医発0304第9号）

　薬機法上は、皮下組織に至る創傷用を真皮の深さの傷に使用することは可能ですが、特定保険医療材料として算定する場合には皮下組織に至る創傷用は皮下組織の深さの傷にのみ使用可能です。

　病名登録でも「皮膚潰瘍」などの修飾語として「～に至る」という記載をしておくと無難だと思います。

　また、「手術で縫った傷」・「切創」に使用した場合には特定保険医療材料として算定することはできません。（特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について・支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）より）

　そのほか、「特定保険医療材料として算定できる期間は通常2週間まで（長くても3週間）」と定められています。

　つまり、「使用開始から2-3週間の間」に、外来での処置で使用した特定保険医療材料については算定が可能ということになります。

　処置時に使用した分のみ算定となるため、患者さんに交換用の物品を余分に渡して算定することはできません。（※在宅療養指導管理料・在宅難治性皮膚疾患指導管理料を算定している場合は例外的に処方可。2022年1月追記）

　例えば、2日に1回受診してもらって毎回処置を行えば、2-3週間の間であれば使用した物品の算定が可能になる、ということです。

　まとめると、

２．真皮欠損用グラフト

　真皮欠損用グラフトは、植皮術などをおこなう前に、手術で使用されることがほとんどです。

　手術で使用した場合の特定保険医療材料はDPC包括の入院でも算定可能です。

　皮膚だけでなく皮下組織を含めて手術で取り除いた場合や重度の熱傷などに使用されます。
　取り除いた皮下組織などの代わりに、コラーゲンからできた「真皮欠損用グラフト」をあてがうことで、植皮する皮膚が生着しやすい環境をつくることを目的とします。

　特定保険医療材料として指定されているのは以下の4種類です。

名称	種類	費用
ペルナック®	ドレーン孔タイプ メッシュ補強タイプ 単層タイプ	451円/cm2
テルダーミス真皮欠損用グラフト®	シリコーン膜付タイプ メッシュ補強タイプ コラーゲン単層タイプ 単層ドレーン孔タイプ メッシュ補強ドレーン孔タイプ	451円/cm2
インテグラ真皮欠損用グラフト®	標準タイプ ドレーン孔タイプ 単層タイプ	451円/cm2
ＯＡＳＩＳ細胞外マトリックス	単層有窓 単層メッシュ 2層有窓 2層メッシュ	451円/cm2

　算定の注意は以下の3点です。（特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について（通知）令和4年3月4日保医発0304第9号）

３．非固着性シリコンガーゼ

　じゅくじゅくした傷にガーゼを直接あてると、はがすときにくっついてしまうことがありますよね。

　「非固着性シリコンガーゼ」は傷とガーゼがくっついてしまわないようにシリコンまたはワセリンエマルジョンで表面をツルツルにコーティングしたガーゼで、傷と通常のガーゼの間に挟んで使用します。（特定保険医療材料の定義について（通知）令和4年3月4日保医発0304第12号）

	種類	費用
広範囲熱傷用	アダプティック® トレックス® エスアイ・メッシュ®	1080円/枚
平坦部位用	アダプティック® トレックス® ウルゴチュール® メピテル® エスアイ・メッシュ®	142円/枚
凹凸部位用	アダプティック フィンガー/トー®	309円/枚

　「非固着性シリコンガーゼ」は、外来診療や手術で使用する分には特に使用の制限がなく、審査機関がOKと判断すれば毎日使用することもできるようです。（アルケア株式会社に確認済み）

４．デキストラノマー

　デキストラノマーは、「デブリサン®」の1種類のみ特定保険医療材料として指定されています。

	費用
デブリサン®	142円/g

　デブリサン®のなかでも、「デブリサンペースト®」は、他の特定保険医療材料とは少し毛色が違っており、「貼るというよりは塗る」ものです。「ユーパスタ®」などの塗り薬と混ぜて使用することもあります。

　褥瘡の治療などでは、傷口の水分調整をして水分を適度に保つのが大切になるのですが、デキストラノマーは吸水性に優れ、傷口を乾かす方向に作用します。

　通常、傷口の水分調整は塗り薬を中心としておこないますが、デキストラノマーは塗り薬ではなく、医療機器として承認されています。

　対象疾患と期間は以下のように定められています。（特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について（通知）令和4年3月4日保医発0304第9号）

５．局所陰圧閉鎖処置用材料（フォーム材・ドレッシング材）

　褥瘡でよく使用される処置、陰圧閉鎖療法（NPWT）で使用します。在宅診療でも使用されることがありますが、この記事では、「入院」・「外来」での使用についてのみ解説しています。

　ここでいう「局所陰圧閉鎖処置用材料」とは、V.A.C.グラニュフォーム®などの傷口に直接あてるフォーム材のことで、特定保険医療材料として算定できます。

　陰圧閉鎖療法は、フォーム材をあてがったのちに密閉して陰圧をかけつづけることで傷の治りを促進する治療で、難治性の褥瘡や手術のあとの傷に使用されています。

　基本的に3-4週間つづけて治療をおこない、フォーム材は2-4日ごとに交換します。
　

　単回型の機器（SNaP®・PICO®）ではドレッシング材を使用して傷口を覆いますので、フォーム材と同時にドレッシング材も交換します。
　単回型ではフォーム材を使用せずドレッシング材のみ使用することもあります。
　局所陰圧閉鎖処置用材料は面積ごとの算定になるためフォーム材とドレッシング材の両方を使用しても面積分の算定になります。

　処置料は、「Ｊ００３ 局所陰圧閉鎖処置（入院）」・「Ｊ００３－２ 局所陰圧閉鎖処置（入院外）」で算定されますが、詳細は別記事にまとめる予定です。

　使用できる疾患と期間は以下のように定められています。（特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について（通知）令和4年3月4日保医発0304第9号）

　局所陰圧閉鎖処置用材料（フォーム材・ドレッシング材）の算定は下記のように使用場面ごとに規定されています。

		局所陰圧閉鎖処置用材料 の算定	費用
入院 （DPC包括病棟・ 回復期リハビリテーション病棟・ 地域包括ケア病棟）	V.A.C.®	算定不可	20円/cm2
	RENASYS®
	SNaP®
	PICO®
入院（出来高病棟）	V.A.C.®	回数制限なし
	RENASYS®
	SNaP®	週3回まで
	PICO®
外来	SNaP®	回数制限なし
	PICO®

DPC包括病棟・回復期リハビリテーション病棟・地域包括ケア病棟での算定

　入院の場合、DPC包括の対象病棟、回復期リハビリテーション病棟、地域包括ケア病棟では処置（透析は除く）に使用する特定保険医療材料の算定ができません。
　DPC包括では処置料のみ算定可能、回復期リハビリテーション病棟・地域包括ケア病棟では処置料も算定不可となっています。（厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部を改正する件（告示）令和4年厚生労働省告示第75号、診療報酬の算定方法の一部を改正する件(告示)令和4年厚生労働省告示第54号 別表第1 医科点数表）

出来高病棟での算定

　出来高の入院病棟では、通常型（V.A.C®・RENASYS®）と単回型（SNaP®・PICO®）で算定回数に違いがあり注意が必要です。

　通常型では算定回数の制限がありませんが、単回型では週3回まで、と制限があります。（診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)令和4年3月4日保医発0304第1号別添1）

　処置料の算定回数も違いがあり別記事で解説予定です。

外来での算定

　外来では単回型（SNaP®・PICO®）のみ使用可能で、3-4週間の期間内であればフォーム材の算定回数、処置回数に制限はありません。外来での処置料は、ドレッシング交換をおこなった受診時のみ算定可能です。

　同じ物品でも入院では週3回まで、外来では制限なしと算定方法が異なる点に注意が必要です。

6．陰圧創傷治療用カートリッジ

　「陰圧創傷治療用カートリッジ」は在宅医療以外では外来での使用でのみ算定可能な特定保険医療材料で入院では算定できません。

　PICO®だと、上の写真の左側の機器部分が「陰圧創傷治療用カートリッジ」です。（右側が局所陰圧閉鎖処置用材料）

　機器部分は陰圧を作り出す部分で、傷口から出た液をためておきます。週1-2回交換することが多いです。

　外来でも使用できる単回型の機器のみ特定保険医療材料として算定が認められています。
　また、入院中に単回型の物品をしても「陰圧創傷治療用カートリッジ」の算定はできません。

		算定回数	費用
外来	SNaP®	回数制限なし	19,800円/個
	PICO®

　外来での陰圧創傷治療用カートリッジの算定回数に回数制限はなく各審査機関の判断によります。

　PICO®を扱っているスミス・アンド・ネフュー社に問い合わせた範囲では週2回までは認められることが一般的なようです。

衛生材料と保険医療材料【医療用ガーゼやテープ、包帯など】

　特定保険医療材料に指定されていない物品はすべて「衛生材料・保険医療材料」のいずれかに分類され、処置や手術で使用しても処置料や手術料に含まれ別途保険算定することはできません。

　具体的には以下のようなものが該当します。

まとめ

　いかがでしたか？

　とってもややこしいですが、算定できると思っていたのに算定できない、ということがあると医療機関にとっては大打撃になることがありますのでしっかり押さえたいですね。

そのほか皮膚科の保険算定についてはこちらでまとめています。